Introdução
Muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam momentos de grande incerteza ao receberem uma negativa de cobertura para exames, cirurgias ou medicamentos. Como advogada especialista na área da saúde, vejo que essa situação muitas vezes decorre de uma interpretação equivocada ou abusiva dos contratos por parte das operadoras. O objetivo deste artigo é esclarecer quais são as coberturas mínimas obrigatórias e como a lei protege o paciente, garantindo que o direito à saúde prevaleça sobre limitações contratuais injustificadas.
A Cobertura Mínima e o Rol da ANS
Existem diversas modalidades de contratos de planos de saúde no mercado. No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece um mínimo obrigatório de cobertura, que deve ser respeitado por todas as operadoras, independentemente do tipo de plano. Além disso, o contrato individual da beneficiária pode conferir direitos adicionais.
A finalidade da saúde suplementar é garantir a assistência integral à saúde quando uma doença é coberta. Por isso, qualquer cláusula que limite o tratamento de forma injustificada é considerada abusiva pelo Código de Defesa do Consumidor e pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Exemplos de Negativas Abusivas
Muitas vezes, as operadoras tentam limitar o acesso a tratamentos essenciais. São exemplos frequentes de condutas abusivas que podem ser questionadas:
- Limitação de tempo e sessões: Restrição do número de dias de internação hospitalar ou do número de sessões de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
- Exclusão de doenças e tratamentos: Negativa de cobertura para doenças infectocontagiosas ou transplantes previstos no Rol da ANS.
- Home Care: Negativa de assistência domiciliar quando indicada pelo médico como substituta da internação hospitalar, incluindo o fornecimento de oxigênio, dietas especiais, material de curativos, fraldas geriátricas e alimentação enteral.
- Materiais Cirúrgicos: Recusa no fornecimento de próteses, órteses e materiais indispensáveis para o sucesso de uma cirurgia.
É importante notar que, por vezes, médicos vinculados ao plano podem hesitar em prescrever itens de alto custo por receio de retaliações. Nesses casos, uma consulta particular ou pelo SUS pode ser o caminho para obter a prescrição correta e, posteriormente, exigir que o plano pague ou, em último caso, conseguir a cobertura judicialmente.
Por exemplo, um médico oftalmologista deixou de prescrever uma lente de contato terapêutica adequada ao ceratocone (doença ocular) de um cliente meu, sob o argumento de que se tratava de lente importada e mais onerosa. A solução que encontramos foi realizar uma consulta particular para obtenção da prescrição correta desta órtese oftalmológica e, então, solicitamos com sucesso sua cobertura ao plano de saúde.
Entendendo os tipos de cobertura
A cobertura do seu plano depende da segmentação contratada em sua apólice. Entenda as diferenças:
- Plano Ambulatorial – cobre principalmente consultas médicas, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional; infusões de imunobiológicos, quimioterapia, alguns medicamentos, exames laboratoriais e de imagem, RPG, pequenos procedimentos, além de atendimentos de urgência e emergência em ambiente hospitalar limitados a 12 horas ou até indicação de internação.
- Plano Hospitalar – cobre internações hospitalares, UTI, procedimentos cirúrgicos diversos, tratamentos de alta complexidade (como hemodiálise), bem como exames e procedimentos realizados durante a internação hospitalar, como biopsia, raio-X e hemogramas.
- Plano Hospitalar com Obstetrícia – além da cobertura hospitalar comum, garante todo o pré-natal, os custos do parto e a assistência ao recém-nascido até a alta hospitalar.
- Plano referência – é o nome dado a planos que combinam o ambulatorial com o hospitalar.
Vale ressaltar que, em situações de urgência ou emergência, como um parto inesperado, sangramento gestacional, atendimento à recém-nascido ou suspeita de AVC, a cobertura é obrigatória independentemente da segmentação ou do cumprimento integral de carências para esses casos específicos.
Por força de Lei, o plano hospitalar também cobre os seguintes tratamentos ambulatoriais e medicamentos como:
- Quimioterapia ambulatorial (todos os tipos): intravenosa, subcutânea, intravesical, intraperioneal, de infusão lenta ou rápida, endovenosa em hospital-dia.
- Imunoterapia: Pembrolizumabe (Keytruda), Nivolumabe (Opdivo), Atezolizumabe, Dostarlimabe, Cemiplimabe.
- Terapia-alvo / anticorpos monoclonais: Trastuzumabe (Herceptin), Pertuzumabe (Perjeta), Bevacizumabe, Rituximabe
- Antineoplásicos orais (uso domiciliar). ex. Ibrance, Verzenios, Tagrisso, Lenvima, Kisqali.
- Radioterapia (todas as modalidades)
- Hemodiálise (diálise renal)
- Hemoterapia (transfusão de sangue e derivados)
- Procedimentos seriados de alta complexidade: pulsoterapia aplicação de imunoglobulina IV, infusões seriadas, terapias infundidas em hospital-dia.
A regra é que se um plano cobre uma determinada doença ou tratamento, ele deve arcar com todos os custos para a restauração integral da saúde da cliente.
Por exemplo, se uma paciente se submete a uma cirurgia bariátrica e possui apenas plano hospitalar, o plano não é obrigado a custear exames pré-operatórios realizados fora do ambiente hospitalar. Contudo, é obrigado a cobrir todos os exames, consultas, insumos e procedimentos necessários durante a internação, como hemogramas, exames cardiológicos e materiais hospitalares.
Coparticipação e Medicamentos de Alto Custo
Embora o plano possa prever coparticipação (inclusive em percentuais de 50%), essa cobrança não pode inviabilizar o tratamento. Quando o custo é muito elevado, juízes entendem que a operadora deve assegurar a cobertura para que o contrato não perca sua razão de ser.
Conclusão
Entender as obrigatoriedades dos planos de saúde é o primeiro passo para não ser prejudicado por negativas arbitrárias. A saúde é um direito fundamental e as operadoras devem fornecer todos os meios necessários para a recuperação do paciente, desde que a doença esteja coberta pelo contrato. Se você teve um tratamento negado ou enfrenta dificuldades com materiais e medicamentos de alto custo, busque orientação jurídica especializada para garantir que seus direitos sejam respeitados e sua saúde preservada.
Você já enfrentou alguma negativa injustificada do seu plano de saúde?
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